宁乡市民政局散居全自理特困人员住院期间照料护理保险（2023年-2026年）合同公告

3.3.1 保险对象为宁乡市分散供养特困人员中生活自理能力评估为全自理的对象，由甲方按月提供相关名册后，乙方及时进行异动管理（新进特困人员及时参保、退出特困供养的对象及时退保；集中转分散供养对象及时参保、分散转集中供养对象及时退保；生活自理能力评估为失能半失能对象及时退保）。供养机构为精神病医院的特困人员，视同散居对象。

3.3.2 甲方为散居全自理特困人员住院期间照料护理保险的投保人，负责办理与散居全自理特困人员住院期间照料护理保险相关的投保、保费支付、监督保险到位情况等事宜。

3.3.3 乙方为散居全自理特困人员住院期间照料护理保险的保险人，负责承保宁乡市散居全自理特困人员住院期间照料护理保险，对参保的散居全自理特困人员住院期间照料护理事件进行查勘、核实、支付、归档、协调和回访等具体工作。

3.3.4 保险期间内，参保对象因遭受意外伤害(不可抗力非免责事由)、罹患疾病，在宁乡市医保认定的医疗机构接受住院治疗，有护理需求且确有护理人开展照料护理的（住院病种与医保病种挂钩），属于住院期间照料护理赔偿责任范围。是否发生护理行为由保险公司负责勘查，要求参保对象原则在住院**小时内报案，特殊情况最迟不超过**小时。

3.3.5 护理需求是指住院期间无法独立完成下表中的*项及以上的：

3.3.6 参保对象因患有重特大疾病人员或患罕见病住院的，不考虑护理情形，均在保险赔付范围。包括：肾功能衰竭 （尿毒症）、终末期肾病、先天性心脏病、耐药性结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、1型糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、脏器移植、脑瘫、艾滋病、尘肺病、慢阻肺、脑卒中、风湿性心脏病、重症肌无力等**种疾病。

3.3.7 因肾功能衰竭(尿毒症)开展门诊血透且请人护理的，视同住院纳入保险范围。

3.3.8 赔付标准

（1）按护理人员在医院护理参保对象的实际天数乘以日住院补贴金额给付护理补贴保险金至护理人员（不给特困人员本人），日住院补贴金额赔付标准如下：

注：①宁乡市范围以外的地区就医参考此标准。

 ②除夕、大年初*、大年初*3天期间，护理补贴保险在原有基础上上浮**%。

（2）赔付天数：每名参保对象住院期间照料护理补贴全年累计赔付天数最高不超过**天（含**天，以居民医保认定的住院天数为准）。

3.3.9 不予赔付情形

①违规就医：特困供养对象违反诊疗常规，过度医疗、虚报病情、挂床住院的，不予赔付。

②体检疗养等：特困供养对象因*般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、单纯的物理治疗或心理治疗住院的，不予赔付。

③第*方责任：特困供养对象因第*方责任住院治疗的，已由第*方赔付的，不予赔付；特困供养对象生活护理津贴由保险公司赔付的，特困供养对象应将向第*方主张赔偿护理津贴的权利转让给保险公司。

④未及时报案：特困供养对象未在**小时内报案，延迟报案或出院后报案，造成保险公司无法进行前期查勘的，对无法核实部分不予赔付。

⑤无护理人员：除“履行方式”中第3.3.6款已列明的情况以外，其他虽然住院但无陪护的不予赔付。

⑥其他情形：甲方和乙方共同认定不予赔付的其他情形。

3.3.** 其他理赔约定

①护理保险相关政策宣传由保险公司负责，要求政策宣传到位，到位率***%。凡因政策宣传不到位，被保险人不知晓保险内容，导致未能及时按规定申报理赔的，保险公司应予以理赔。

②****年5月1日*时至被保险人知晓本年度护理保险相关政策前已经出院的，按上年度保险合同理赔。

③因被保险人无完全民事行为能力等原因，未能及时报案的特殊情形，经甲乙双方协商，应按以人为本的原则予以理赔。

④对确定属于保险责任、资料齐全、符合规定的案件于5个工作日内给付保险金；在市内定点医院住院治疗且资料齐全的意外伤害案件，在接到报案后确保5日内调查完毕；在市外医院住院治疗的确保在7日内调查完毕；特殊复杂的案件确保在**日内调查完毕，完成理赔手续。对资料不齐全的理赔案件，确保在3个工作日内向申请人予以解释、说明；对于有争议案件，由双方协商解决，并根据协商结果于7个工作日内发出书面意见。有争议案件的处理时间最长不超过**个工作日。

年度合同期满，验收合格的续签下*年度合同，验收不合格的，双方终止合同。

按******散居全自理特困人员住院期间照料护理保险服务项目考核标准进行验收（详见附件1）。

6.1 甲方权利义务

①甲方按合同约定支付保费给乙方。

②向乙方提供被保险人动态名单及相关参保信息。

③甲方有权监督、检查乙方经办服务质量和保险补助情况。

④双方应建立沟通协调工作机制，协商处理本协议履行过程中发生的各种问题。

6.2 乙方权利义务

①乙方对被保险人住院事件进行查勘、核实、结算、支付，并建立理赔档案；

②乙方负责做好护理保险工作的宣传，确保宣传到位率***%；

③乙方应设立“特困人员护理补助服务中心”（以下简称“服务中心”），并公布服务电话，提供护理保险咨询服务。

④乙方应制定便捷的护理保险补助操作流程并向社会公布。

⑤对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途和向第*方泄漏，否则，甲方有权对因此造成的损失或对他人及社会造成的影响，追究乙方的经济及法律责任；

⑥接受甲方的监督和管理；接受财政和审计等部门的监督。

⑦应通过：在乡镇（街道）明确理赔专员、通过保险业务员上门服务等方式，确保被保险人不出乡镇（街道）能办理相关理赔。

⑧乙方每月**日前，应向甲方报送上个月理赔相关报表和数据，包括但不限于保险受理、理赔、拒赔等相关情况，需具体到对象（姓名、身份证、住址）、金额及拒赔理由等。每个季度向甲方提供*次数据分析报告。

⑨乙方应建立保险承保工作制度和岗位职责等内部管控制度，提升服务水平。

7.4 双方应严格履行本合同约定的各项合同义务，如有违约致合同实质无法履行的或不能实现合同目的的，则违约方应向相对方支付相当于*年总服务费用**%的违约金并赔偿因此而给对方造成的实际损失。

7.5 如乙方提供服务不符合本合同约定或被保险人满意度低、投诉多，甲方有权要求乙方予以纠正、整改，乙方迟延、拒绝纠正、整改或纠正、整改后仍不符合服务要求的，甲方有权单方解除本合同。

7.6 乙方未按时支付理赔款的，则按应付额日*分之*的标准向甲方支付逾期付款违约金。

7.7 因不可抗力、散居全自理特困人员住院期间照料护理政策调整变化、政府行政命令等原因致本合同无法继续履行或提前解除的，均不视为违约，各方均不向相对方承担任何违约责任。

**.1 在签订、履行合同过程中所形成的各类采购文件、响应文件、乙方服务方案、考核规则等均为本合同的有效组成部分，与本合同具有同等效力。

**.2 本协议保险期限内，因国家政策发生变化，需要对本协议进行变更时，双方可在协商*致的基础上订立补充协议。

**.3 本协议经双方法定代表人或授权代理人签字并盖章后生效，本协议*式 * 份，甲、乙双方各执*份，报政府采购监管部门、采购代理机构各*份备案。